Prazo de carência do tratamento do autismo no Plano de Saúde
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O diagnóstico de autismo (TEA) geralmente envolve uma série de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e acompanhamento médico contínuo. Essas intervenções são fundamentais para o desenvolvimento da criança e não podem sofrer atrasos injustificados.
No entanto, muitas famílias enfrentam negativas dos planos de saúde, sob a justificativa de carência contratual ou de que o número de sessões está limitado pelo Rol da ANS. Mas o que diz a lei? Até que ponto o plano pode aplicar carência?
O que diz a lei sobre carência no Plano de Saúde:
A carência é o tempo que o usuário deve esperar para utilizar determinados serviços após a contratação do plano de saúde. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece prazos máximos de carência:
• 24 horas: Urgência e emergência;
• 180 dias: Consultas, exames, internações e terapias em geral;
• 300 dias: Partos a termo.
Assim, após o período de 180 dias, o plano não pode recusar o custeio de terapias do autismo, se houver prescrição médica.
O Plano de Saúde deve custear tratamento multidisciplinar para autismo?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, desta forma, a negativa com base na ausência do rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico. Ou seja, o tratamento para autismo deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
E ainda, a resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente, como o tratamento para o autismo. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Se a negativa for a respeito de um medicamento, especialmente canabidiol, é importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O tratamento do autismo é direito do paciente e deve ser custeado integralmente pelo plano de saúde após cumpridos os prazos máximos de carência. Negativas baseadas em limite de sessões, ausência no rol da ANS ou alegações administrativas são consideradas abusivas.
Se o plano negar o tratamento, é fundamental buscar rapidamente uma advocacia especializada, capaz de garantir o acesso às terapias essenciais por meio de medidas judiciais.
FAQ: Perguntas Frequentes
1. O plano pode limitar o número de sessões de terapias para autismo?
Não. Desde 2022, não há limitação de sessões, devendo a cobertura seguir a prescrição médica.
2. Qual o prazo máximo de carência para iniciar o tratamento do TEA?
O limite é de 180 dias, conforme a Lei 9.656/98.
3. Se não houver profissional na rede credenciada, o que fazer?
O paciente tem direito a reembolso integral de terapias realizadas fora da rede.
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