Carência dos Planos de Saúde: entenda seus prazos e direitos
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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A carência dos planos de saúde é o período que o beneficiário deve aguardar para ter acesso a determinados procedimentos, e frequntemente é usada como justificativa para negar exames, procedimentos cirúrgicos e medicamentos.
Entenda como ela funciona, quais são os prazos máximos permitidos por lei e em quais situações é possível obter atendimento imediato. Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é a carência do Plano de Saúde?
• Quais são os prazos de carência permitidos pela ANS?
• Posso ser atendido em caso de urgência mesmo durante a carência?
• Doença preexistente e CPT: o que muda?
• O que fazer se o Plano de Saúde negar a cirurgia durante o período de carência?
O que é carência do plano de saúde?
A carência é o tempo que o usuário deve esperar para utilizar determinados serviços após a contratação do plano de saúde. Durante esse período, o beneficiário não poderá usar alguns procedimentos específicos, mesmo que já esteja pagando pelo plano.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta os prazos máximos que podem ser exigidos pelas operadoras.
Quais são os prazos de carência permitidos pela ANS?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, os prazos máximos de carência são:
• 24 horas: para urgência e emergência
• 300 dias: para partos a termo (exceto prematuros e urgências)
• 180 dias: para demais procedimentos, como cirurgias eletivas, internações e exames complexos
• 24 meses: para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, caso o beneficiário não opte pela cobertura parcial temporária (CPT)
Esses são os prazos máximos permitidos, mas alguns planos podem oferecer períodos menores como forma de atrair novos clientes.
Posso ser atendido em caso de urgência mesmo durante a carência?
Sim. A lei garante atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano. Isso inclui:
•Acidentes pessoais; ou situações de urgência constatadas em laudo médico.
• Complicações no processo gestacional
Se o plano negar atendimento nesses casos, o beneficiário pode buscar ajuda imediata, inclusive na Justiça.
Doença preexistente e CPT: o que muda?
Ao contratar o plano, o usuário preenche uma declaração de saúde. Se indicar uma doença preexistente, a operadora pode oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT), limitando o acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição por até 24 meses.
Entretanto, o plano ainda deve cobrir consultas, exames e tratamentos ambulatoriais relacionados à doença preexistente, mesmo durante o período da CPT. Os outros procedimentos de alta complexidade que não relacionados a doença preexistente devem ser custeados.
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O que fazer se o Plano de Saúde negar a cirurgia durante o período de carência?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, ainda que de urgência ou emergência, alegando que o beneficiário está no período de carência.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirurgico de urgência ou emergência.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa considerada abusiva. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Embora os planos de saúde possam exigir carência para cirurgias eletivas, eles não podem negar cobertura para procedimentos de urgência e emergência após as primeiras 24 horas de contrato.
Se você teve sua cirurgia negada indevidamente, saiba que esta é uma garantia explícita na Lei aos beneficiários dos Planos de Saúde, busque seus direitos para garantir o atendimento adequado. O direito à saúde é essencial e deve ser respeitado!
FAQ – Perguntas frequentes
1. O plano pode negar atendimento em urgência por carência? Não. Após 24 horas da contratação, o plano é obrigado a cobrir urgência e emergência.
2. Parto tem carência? Sim, o prazo de carência para partos a termo é de até 300 dias, salvo casos de urgência.
3. O que é CPT? Cobertura Parcial Temporária. Limita por até 24 meses a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.
4. Posso recorrer da negativa por carência? Sim. Com apoio jurídico, é possível obter o tratamento via liminar, especialmente em casos urgentes.
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