Entresto® deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa.
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O Entresto® (sacubitril + valsartana) é um medicamento inovador indicado para o tratamento da insuficiência cardíaca, uma condição que afeta milhares de brasileiros e compromete a qualidade de vida do paciente. O remédio reduz o risco de hospitalizações e melhora o funcionamento do coração, sendo amplamente indicado por cardiologistas.
Apesar da sua eficácia e aprovação pela Anvisa, muitos pacientes têm o custeio negado pelos planos de saúde, sob alegações de que o medicamento é de uso domiciliar. Essas justificativas, porém, nem sempre são válidas.
Neste artigo, você entenderá quando o plano é obrigado a custear o Entresto®, quais são os direitos do paciente e como a Justiça tem garantido o acesso a esse tratamento.
O que é o Entresto e para que serve?
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Entresto?
O SUS deve fornecer o Entresto?
Recebeu uma negativa do Plano de Saúde?
Como funciona a ação judicial com o pedido de liminar?
O que é o Entresto® e para que serve?
O Entresto® combina duas substâncias: sacubitril, que atua na dilatação dos vasos e na eliminação de líquidos, e valsartana, que bloqueia a ação da angiotensina II, reduzindo a pressão arterial e a sobrecarga do coração.
Essa associação promove uma melhora significativa na função cardíaca, diminuindo o risco de internações e aumentando a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Por ser um medicamento de uso contínuo e de alto custo, o Entresto® pode se tornar inviável para muitos pacientes, o preço de uma caixa com 60 comprimidos pode ultrapassar R$ 800,00, o que reforça a importância da cobertura pelos convênios de saúde.
O plano de saúde é obrigado a custear o Entresto®?
Sim. O plano de saúde deve custear o Entresto® quando houver prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do tratamento.
Mesmo que estivesse fora do Rol de Procedimentos da ANS, o Entresto deve ser fornecido quando indicado, pois após a Lei 14.454/2022, o Rol é compreendido como uma “referência mínima” e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Inclusive a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo insuficiência cardíaca.
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O SUS deve fornecer o Entresto®?
Sim, o paciente deve ter direito ao medicamento pelo SUS quando houver indicação médica.
O princípio ativo (sacubitril/valsartana) foi incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida. As diretrizes de tratamento recomendam o uso de Entresto® para reduzir o risco de morte cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Entretanto, não é raro que o seu fornecimento seja negado, ou impedido pela “falta” ou outra justificativa. Nesses casos, o paciente não pode ser penalizado pela falta de aparato do Estado, e é possível uma ação judicial para exigir o fornecimento imediato, através de uma liminar.
Recebeu uma Negativa do Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde ou SUS neguem o custeio de medicamentos essenciais, como o Entresto. Entretanto, essa negativa de custeio pode ser abusiva, e revertida judicialmente.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde ou SUS, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Tanto os planos de saúde como o SUS devem fornecer a negativa de custeio, com o motivo, de acordo com a legislação.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano e o SUS sejam obrigados a custear o tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando o plano de saúde ou SUS negam um medicamento essencial e de uso imediato, mesmo havendo indicação médica, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar, ou seja, uma decisão de urgência. Essa medida tem o objetivo de garantir o início imediato do tratamento, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo, o que pode levar meses.
A liminar é analisada logo no início da ação, com base nos documentos apresentados, como o relatório médico, a negativa do plano e exames. Se o juiz entender que há risco à saúde do paciente e que a negativa foi abusiva, pode determinar que o plano autorize o procedimento em poucos dias.
Conclusão:
O Entresto® (sacubitril + valsartana) é uma medicação essencial para pacientes com insuficiência cardíaca, e tanto os planos de saúde quanto o SUS podem ser obrigados a custeá-lo quando há indicação médica e necessidade comprovada.
Negativas de cobertura são, na maioria dos casos, abusivas e podem ser revertidas judicialmente. Buscar orientação jurídica especializada é o caminho mais rápido e seguro para garantir o acesso ao tratamento adequado e preservar a saúde do paciente.
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