Eylea® (Aflibercepte) deve ser custeado Plano de Saúde
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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Pacientes diagnosticados com doenças oculares graves, como degeneração macular relacionada à idade, edema macular diabético ou oclusão de veias da retina, muitas vezes recebem a prescrição do medicamento Eylea® (Aflibercepte) como parte essencial do tratamento. Trata-se de um fármaco de alto custo, administrado por injeção intravítrea, que pode evitar a perda progressiva da visão e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Apesar da relevância clínica e do registro na ANVISA, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde. Entretanto, o Eylea® (Aflibercepte) deve ser fornecido pelos Planos de Saúde quando houver prescrição médica fundamentada.
O que é Eylea® (Aflibercepte)?
O Eylea® (aflibercepte) é um medicamento biológico indicado para o tratamento de doenças que afetam a retina, estrutura responsável pela formação da visão. Ele atua inibindo o crescimento anormal de vasos sanguíneos e o acúmulo de fluido no fundo do olho, causas comuns da perda visual em diversas condições oftalmológicas.
O Eylea é amplamente prescrito para tratar:
• Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) – forma úmida;
• Edema macular diabético (EMD);
• Oclusão da veia central da retina (OVCR) e oclusão de ramo venoso da retina (ORVR);
• Retinopatia diabética em pacientes com EMD.
O medicamento é aplicado por meio de injeções intravítreas, e possui registro na ANVISA, o que reforça sua eficácia e segurança comprovadas.
Por que os planos negam o medicamento?
Os planos, normalmente, alegam justificativas para negar o Eylea® (aflibercepte), como:
• “O medicamento não está no rol da ANS”;
• É um medicamento de alto custo (caro)”;
Entretanto, o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento para o paciente, quando houver prescrição médica com respaldo científico.
Os Planos de Saúde devem custear o Eylea® (aflibercepte)?
Sim. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como as tratáveis com o Aflibercepte.
Os medicamentos que possuem registro na ANVISA, devem ser custeados ainda que não estejam listados no Rol da ANS. Esse registro funciona como um “selo” de segurança, eficácia e eficiência do medicamento para tratamento da enfermidade indicada, e o Eylea possuí esse registro.
Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) afirma que, havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Em quanto tempo é possível obter o medicamento?
O medicamento de alto custo, Eylea® (aflibercepte) pode ser obtido judicialmente em pouco tempo. A liminar é uma ferramenta jurídica eficaz para garantir o acesso imediato a tratamentos negados pelo plano de saúde. O pedido quando urgente pode ser deferido pelo juiz em até 72 horas (ou menos), determinando o fornecimento do medicamento ao paciente.
Um advogado especializado em Direito da Saúde, pode judicialmente apresentar as provas da urgência da situação e da necessidade do tratamento, como laudos médicos, prescrições, receitas médicas e a negativa do plano.
Conclusão:
O Eylea® (Aflibercepte) é essencial para preservar ou recuperar a visão em casos graves. Tanto os planos de saúde quanto o SUS são obrigados a fornecer o medicamento quando há indicação médica fundamentada. Se houver recusa, a via judicial com liminar é eficaz e rápida, assegurando seu direito à saúde com respaldo legal e jurisprudencial.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. Eylea precisa estar no rol da ANS para ser coberto? Não. O Rol é apenas uma referência e medicamentos que não estejam presentes na lista podem ser custeados pelo Plano quando houver indicação médica.
2. Qual é o valor do medicamento? O valor médio pode variar de acordo com a dose e a farmácia. A apresentação de 40 mg/mL está entre R$ 3.070 e R$ 6.423. Já a versão com dose 114,3 mg/mL varia de R$ 5.617 a R$ 8.413. Ou seja, cada aplicação pode ultrapassar os R$ 6.000, dependendo da região, farmácia e lote disponível.
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