Família com criança PCD: como conseguir terapias custeadas pelo plano ou SUS
Descubra como garantir terapias para crianças com deficiência pelo plano de saúde ou SUS e o que fazer em caso de negativa
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Para muitas famílias com crianças com deficiência (PCD), o acesso a terapias como fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional é essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida da criança. No entanto, a realidade nem sempre é simples: planos de saúde negam coberturas, e o SUS pode apresentar demora ou falta de estrutura.
Neste artigo, você vai entender como garantir o custeio de terapias para crianças PCD, tanto por meio dos planos de saúde quanto pelo SUS, com base na legislação brasileira e em decisões judiciais já consolidadas.
Quais terapias costumam ser indicadas?
Crianças com diagnóstico de deficiência física, sensorial, mental ou múltipla geralmente necessitam de atendimento com equipe multidisciplinar, incluindo:
• Fonoaudiólogos; psicólogos (inclusive ABA para TEA); terapeutas ocupacionais; fisioterapeutas; musicoterapeutas (em alguns casos) e psicopedagogos ou educadores especializados.
Esses tratamentos são contínuos, individualizados e fundamentais para garantir inclusão e desenvolvimento funcional da criança.
O plano de saúde é obrigado a custear as terapias?
Sim, com base na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde não pode negar terapias prescritas por profissionais habilitados, especialmente quando são essenciais para o tratamento de uma condição médica diagnosticada.
Para pessoas com deficiência, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) e a Constituição Federal asseguram o direito à reabilitação integral, devendo os planos de saúde garantir tratamentos contínuos, sem restrições abusivas de número de sessões, tempo de tratamento ou especialidades.
A negativa com base nos seguintes argumentos é considerada abusiva:
• “Excesso de sessões mensais”; “tratamento fora do rol da ANS”; “caráter pedagógico ou não clínico”; “falta de previsão contratual”.
O entendimento atual é de que o rol da ANS é exemplificativo, e tratamentos essenciais com prescrição médica devem ser custeados, mesmo se não estiverem no rol ou ultrapassarem os limites preestabelecidos.
E ainda, a resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
O que fazer se o Plano negar o acesso a terapias?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento ou medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento ou tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
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E se a criança for atendida exclusivamente pelo SUS?
O SUS também tem o dever de ofertar tratamentos a crianças com deficiência, inclusive de forma contínua e completa, conforme prevê:
• Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015);
• Portarias do Ministério da Saúde sobre reabilitação e cuidados à pessoa com deficiência.
Se houver negativa, ausência de vagas ou demora excessiva, é possível entrar com ação contra o Estado ou Município, para obrigar o fornecimento imediato do serviço.
Nos casos de negativa: obtenha os relatórios e laudos médicos que indicam a necessidade dos tratamentos e terapias, a negativa do SUS por escrito e procure um advogado especialista em direito médico e da saúde. É o profissional mais indicado por conhecer a legislação específica para buscar na Justiça o seu direito e garantir o seu tratamento.
Conclusão:
Toda criança com deficiência tem direito a tratamento adequado, contínuo e custeado integralmente, seja pelo plano de saúde, seja pelo SUS. A negativa pode ser revertida com apoio jurídico especializado. A família não está sozinha: a legislação e os tribunais asseguram proteção à infância e à pessoa com deficiência.
Perguntas Frequentes:
1. O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia? Não. Quando há prescrição médica fundamentada, a limitação de sessões é considerada abusiva, especialmente em casos de deficiência ou tratamento contínuo.
2. E se o tratamento não estiver no rol da ANS? O plano ainda pode ser obrigado a cobrir, desde que haja registro da técnica ou procedimento na ANVISA e respaldo científico, conforme entendimento do STJ.
3. O SUS é obrigado a fornecer terapias para PCD? Sim. O SUS deve garantir atendimento integral e contínuo, conforme o Estatuto da Pessoa com Deficiência e portarias do Ministério da Saúde.
4. É possível entrar na Justiça para conseguir as terapias? Sim. Se houver negativa do plano ou demora do SUS, é possível pedir liminar para garantir o início imediato do tratamento.
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