Fui diagnosticado com câncer e meu plano de saúde negou o tratamento: o que fazer?
Conheça os seus direitos e entenda o que fazer diante de uma negativa.
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O diagnóstico de câncer já traz enorme impacto para o paciente e sua família. Além das questões médicas e emocionais, é comum enfrentar a negativa do plano de saúde ao solicitar medicamentos, cirurgias ou terapias oncológicas.
A justificativa mais frequente é que o tratamento não está no Rol da ANS, é de uso domiciliar, ou tem alto custo. Mas será que o plano pode agir assim? Neste artigo, vamos explicar por que a negativa é abusiva e quais medidas você pode tomar para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Motivos comuns para a negativa dos Planos de Saúde:
• Tratamento ou medicamento não está no rol da ANS: O rol é apenas uma referência mínima, e não pode limitar tratamentos necessários ao paciente.
• Medicamento de uso domiciliar: A Lei obriga cobertura de quimioterápicos orais.
• Tratamento experimental ou off label: Se houver respaldo científico e prescrição médica, os Planos de Saúde devem custear o tratamento/medicamento.
• Alto custo do medicamento: O preço não pode ser argumento para negar ou impedir o custeio do tratamento.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer tratamento oncológico?
Sim, o Plano de Saúde é obrigado a custear tratamento oncológico quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Vale lembrar que sempre que houver a indicação médica, o Plano deve sim custear o medicamento.
E ainda, a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamentos que possuem Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. Os medicamentos que possuem o registro têm a sua eficácia e segurança comprovada, e não podem ser chamados de “inovadores” ou “experimentais”.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento ou tratamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento/tratamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
A medida liminar é uma decisão temporária, onde o juiz analisa o direito do paciente, a necessidade do tratamento, e especialmente se existe o risco no estado de saúde, em que a demora do fornecimento prejudicaria o paciente. Por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, pois existe a obrigação legal do custeio.
Conclusão:
O paciente diagnosticado com câncer não pode ficar sem tratamento por conta da negativa do plano de saúde. A legislação e a jurisprudência são claras: a saúde e a vida estão acima de restrições administrativas.
Por isso, se houver negativa, o caminho é agir rapidamente: exigir a justificativa formal, reunir documentos médicos e procurar apoio jurídico especializado para garantir o tratamento de forma ágil e eficaz.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O plano de saúde pode limitar o tempo de quimioterapia?
Não. O tratamento deve seguir a prescrição médica, sem restrições indevidas.
2. E se o medicamento ainda não estiver no rol da ANS?
A Justiça entende que o rol é exemplificativo. Havendo registro na Anvisa e indicação médica, o plano deve custear.
3. Quanto tempo demora para conseguir o tratamento judicialmente?
Com o pedido de liminar, muitos juízes concedem a decisão em 48 a 72 horas.
4. Posso processar o plano por danos morais?
Sim. Quando a negativa causa sofrimento adicional ou coloca a vida em risco, os tribunais costumam reconhecer indenização.
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