Home care pelo plano de saúde: quando a internação domiciliar é obrigatória?
Entenda seus direitos, o que diz o STJ e como garantir o atendimento domiciliar.
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A internação hospitalar pelo Plano de Saúde costuma ser fornecida sem grandes impasses, entretanto quando o paciente recebe a indicação de cuidados intensivos em casa, como: enfermagem 24 horas, fisioterapia diária, fonoaudiologia, dentre outros, não é raro que o Plano negue o custeio, tanto da equipe de profissionais saúde, como equipamentos.
O Plano nega o custeio alegando “home care não está previsto no contrato”, ou impõe outros critérios administrativos e burocráticos. Essa situação, vivida por milhares de famílias brasileiras, é uma das negativas mais angustiantes do setor de saúde suplementar.
A boa notícia é que a Justiça brasileira tem sido firme e consistente ao reconhecer que o home care, quando prescrito por médico como alternativa à internação hospitalar, é direito do paciente e obrigação do plano de saúde. O STJ consolidou esse entendimento em múltiplos julgados, reconhecendo que a internação domiciliar é desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser negado pela operadora.
Entenda: O plano de saúde deve custear o Home Care (internação domiciliar) quando há indicação médica para substituição da internação hospitalar. O STJ consolidou que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, reconhecendo que o home care é desdobramento do tratamento hospitalar e não pode ser limitado pela operadora.
Veja os tópicos abordados no artigo:
• O que é o Home Care?
• Home Care é desdobramento da internação hospitalar;
• O que diz o STJ: Jusrisprudência consolidada;
• O Plano de Saúde deve custear o Home Care, obrigatoriamente.
• O que fazer se o Plano de Saúde negar?
• Conclusão.
O que é o Home Care:
O Home Care (internação domiciliar ou atenção domiciliar) é modalidade de assistência à saúde em que o paciente recebe em sua residência os cuidados médicos e multiprofissionais que seriam prestados em ambiente hospitalar.
Não se trata de simples acompanhamento ambulatorial ou visitas médicas eventuais: é internação integral com equipe especializada, equipamentos e insumos necessários para manter o tratamento com a mesma qualidade que o paciente teria no hospital.
• O que o Home Care pode incluir:
Equipe de enfermagem 24 horas (técnicos de enfermagem e enfermeiros), sessões de fisioterapia respiratória e motora, fonoaudiologia (especialmente para pacientes com dificuldade de deglutição), terapia ocupacional, nutrição enteral ou parenteral com bomba de infusão, oxigenoterapia domiciliar (concentrador de oxigênio, CPAP, BiPAP), ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, aspiração traqueal, curativos especializados, entre outros.
• Pacientes que costumam receber a indicação do Home Care:
– Pacientes acamados após AVC com sequelas neurológicas graves;
– idosos com doenças neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson avançado);
– crianças com paralisia cerebral ou síndromes genéticas graves;
– pacientes oncológicos em cuidados paliativos;
– pacientes com insuficiência respiratória crônica dependentes de ventilação mecânica;
– pacientes pós-cirúrgicos de alta complexidade que necessitam de cuidados intensivos prolongados; e
– pacientes com lesão medular (tetraplégicos e paraplégicos).
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Home Care é desdobramento da internação hospitalar
O ponto jurídico fundamental é compreender que o home care não é tratamento autônomo ou procedimento novo: é desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto. Essa distinção é crucial porque afasta qualquer discussão sobre o Rol da ANS.
Conforme o próprio STJ no REsp 2.017.759-MS (Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, 02/2023) reconheceu:
“A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário – insumos a que ele faria jus caso estivesse internado no hospital -, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.” (consulte o inteiro teor aqui)
Isso significa que se o plano cobre internação hospitalar (e todos os planos com segmentação hospitalar são obrigados a cobrir), ele é obrigado a cobrir a internação domiciliar quando o médico a indica como alternativa.
Esse entendimento tem uma lógica econômica que reforça a tese jurídica: a internação domiciliar, em muitos casos, representa custo inferior para a operadora em comparação à diária hospitalar. Alegar desequilíbrio contratual para negar um serviço que, na prática, desonera o sistema hospitalar e reduz custos operacionais da própria operadora, fere a boa-fé objetiva que deve reger as relações de consumo.
O que diz o STJ: jurisprudência consolidada
• Tese consolidada pelo STJ:
“É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.” (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Já no REsp 2.017.759/MS (Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, março/2023):
A Ministra Nancy Andrighi decidiu que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à hospitalar, deve abranger todos os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, inclusive aqueles que receberia se estivesse no hospital.
E por fim, também estabeleceu que o custo do atendimento domiciliar deve ser limitado ao custo diário em hospital. Isso significa que o plano não pode ser obrigado a pagar mais pelo home care do que pagaria pela internação hospitalar, mas deve custear integralmente tudo que for necessário dentro desse limite.
O Plano de Saúde deve custear o Home Care, obrigatoriamente.
Sim, o Plano de Saúde deve custear a internação domiciliar sempre que houver indicação médica expressa e quando ele substitui a internação hospitalar.
Isso porque a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a RN nº 465/2021 da ANS determinam que é obrigatória a cobertura de internações hospitalares, o que inclui o atendimento domiciliar, quando indicado.
O Superior Tribunal de Justiça têm entendimento consolidado, resguardando o direito do consumidor, e a cobertura da internação domiciliar pelo Plano de Saúde.
O que fazer se o plano de saúde negar?
1. Solicite a justificativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Se o plano autorizou parcialmente (por exemplo, autorizou enfermagem 12h quando médico prescreveu 24h), exija justificativa escrita para a limitação.
2. Peça um parecer médico detalhado:
Solicite ao médico assistente um laudo completo contendo diagnóstico com CID e quadro clínico detalhado, indicação expressa de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, justificativa clínica para cada componente prescrito (enfermagem 24h, fisioterapia, fonoaudiologia, equipamentos), descrição de todos os insumos e equipamentos necessários, por que o paciente não pode ser mantido apenas com acompanhamento ambulatorial e os riscos caso o home care não seja fornecido (reinternação hospitalar, piora clínica, risco de morte).
3. Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece a jurisprudência consolidada do STJ sobre home care, o Parecer Técnico da ANS e os fundamentos para obtenção de liminar urgente. Em casos com paciente em risco e documentação completa, é possível obter liminar em 24 a 72 horas obrigando o plano a fornecer toda a estrutura de home care prescrita pelo médico.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear o Home Care quando há indicação médica para internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. As negativas do Plano podem ser consideradas abusivas e revertidas judicialmente, o Superior Tribunal de Justiça entende favoravelmente ao consumidor..
Desta forma, diante de uma negativa de custeio é importante buscar orientação jurídica especializada para garantir o tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
