Kalydeco® (ivacaftor) para Fibrose Cística pelo Plano de Saúde
Entenda os seus direitos e como agir diante de uma negativa de custeio.
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A fibrose cística é uma doença genética rara e grave que compromete pulmões, pâncreas e outros órgãos, exigindo tratamento contínuo e especializado. O Kalydeco® (ivacaftor) é um medicamento inovador que atua diretamente na proteína CFTR, ajudando a melhorar a função respiratória e a qualidade de vida dos pacientes.
Por ser um medicamento de alto custo, muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, alegando ausência no rol da ANS ou caráter experimental. No entanto, essas justificativas não se sustentam diante da legislação.
O que é o Kalydeco (ivacaftor)?
• Classe terapêutica: modulador da proteína CFTR.
• Indicação aprovada pela Anvisa: tratamento de pacientes com fibrose cística que apresentem mutações específicas no gene CFTR.
• Benefícios clínicos: melhora da função pulmonar, ganho de peso, redução de infecções respiratórias e hospitalizações.
O tratamento com Kalydeco representa um grande avanço para pacientes com fibrose cística, sobretudo por atuar na causa da doença e não apenas em seus sintomas.
O plano de saúde é obrigado a custear o Kalydeco (ivacaftor)?
Sim. O fornecimento do Ivacaftor é obrigatório quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “indicação não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade de cobertura está fundamentada na Lei e nos entimentos judiciais.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a fibrose cística.
O medicamento Ivacaftor, de nome comercial Kalydeco, não esta no Rol de Procedimentos da ANS, entretanto, após a Lei 14.454/2022, o Rol é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Isso quer dizer que, quando indicado pelo médico e com eficácia comprovada, medicamentos deve ser fornecido pelos Planos de Saúde.
O medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico. O Ivacaftor possuí o registro e tem sua eficácia comprovada, desta forma não pode ser chamado de “experimental”.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, tratamentos e materiais cirurgicos, mesmo que o seu direito esteja assegurado pela Lei.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente, neste caso o Kalydeco.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o tratamento indicado pelo médico. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
E se o medicamento for custeado de forma particular?
Em muitos casos, diante da negativa do Plano de Saúde e da urgência da situação, a família arca com os custos do medicamento de forma particular. Nessas situações, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa indevida do plano.
É importante o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde para elaborar de forma robusta uma ação judicial e garantir o seu direito ao reembolso dos valores.
Conclusão:
O Kalydeco® (ivacaftor) é essencial para pacientes com fibrose cística e deve ser fornecido pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica. A negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive com pedido de reembolso se o tratamento já tiver sido iniciado de forma particular.
Assim, em caso de recusa, é fundamental agir rápido e buscar apoio de uma advocacia especializada em Direito da Saúde para garantir o acesso imediato ao medicamento.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O plano pode negar o Kalydeco por não estar no rol da ANS?
Não. O rol é apenas uma referência mínima, não limitando o direito do paciente.
2. Quanto custa o Kalydeco?
O valor pode ultrapassar R$ 70 mil por mês, dependendo da dose e do fornecedor.
3. Posso pedir liminar para obter o medicamento?
Sim. A Justiça costuma conceder liminares rápidas, garantindo acesso imediato.
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