Liminar para medicamento negado: como funciona?
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde para o fornecimento de medicamentos essenciais, oncológicos ou para outras doenças graves, especialmente os de alto custo ou que não estão incluídos no rol da ANS. Entretanto, a negativa de custeio do Plano pode ser abusiva, principalmente quando há indicação médica.
A liminar é uma medida de urgência que garante o acesso ao medicamento em questão de dias, evitando o agravamento da doença e protegendo a vida do paciente. Neste artigo iremos esclarecer os direitos dos pacientes, como agir diante de uma negativa de custeio, e a medida liminar para esses casos.
- Por que os Planos de Saúde (ou o SUS) negam medicamentos?
- O que é a liminar e quando pode ser pedida?
- Quais medicamentos devem ser custeados pelo Plano de Saúde?
- Recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde ou SUS?
- Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
- É possível pedir o reembolso do valor se o medicamento foi custeado de forma particular?
Por que os planos de saúde (ou o SUS) negam medicamentos?
Infelizmente, tanto os planos de saúde quanto o SUS costumam apresentar negativas quando o paciente precisa de medicamentos de alto custo ou tratamentos inovadores. Entre os principais motivos alegados estão:
• Medicamento fora do rol da ANS: justificativa mais comum entre planos privados, alegam que o remédio não está listado na cobertura mínima obrigatória, entretanto essa justificativa não é suficiente para impedir a cobertura do Plano.
• Tratamento de uso domiciliar: muitas vezes negam fornecimento de medicamentos orais ou injetáveis que não exigem internação, mesmo em casos oncológicos. Medicamentos de aplicação injetável e ambulatorial não podem ser considerados de “uso domiciliar”.
• Alto custo do medicamento: a operadora alega inviabilidade econômica, embora esse não seja um argumento aceito pela Justiça.
• Uso off label: quando o medicamento é prescrito para uma indicação diferente da bula, ainda que haja respaldo científico.
Esses motivos, porém, não afastam o direito do paciente de receber o tratamento adequado. Por isso, em muitas situações, é necessário ingressar com uma ação judicial e pedir a liminar, garantindo o início imediato do uso do medicamento.
O que é a liminar e quando pode ser pedida?
A liminar é uma decisão provisória concedida no início do processo judicial, quando há urgência atestada em laudo médico, risco de agravamento da saúde ou de morte do paciente caso o medicamento não seja fornecido de forma imediata. Essa medida visa proteger o direito à vida e à saúde, que são garantidos pela Constituição Federal.
A liminar pode obrigar:
• O plano de saúde a fornecer o medicamento mesmo que ele não esteja no rol da ANS;
• O SUS a fornecer medicamentos que não estejam disponíveis na rede pública;
• O reembolso ao paciente que já comprou o remédio por conta própria, em casos urgentes.
Ela pode ser pedida em ações contra planos de saúde ou até mesmo contra o SUS, buscando a concessão do medicamento ou tratamento prescrito pelo médico, e negado.
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Quais medicamentos devem ser custeados pelo Plano de Saúde?
• Tratamentos e medicamentos para as doenças listadas na Classificação internacional de Doenças (CID): segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer e outras doenças graves.
• Medicamentos fora do Rol, quando indicados pelo médico e houver comprovação ciêntífica: após a Lei 14.454/2022, o Rol é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Isso quer dizer que, quando indicado pelo médico e com eficácia comprovada, medicamentos fora do Rol devem ser fornecidos pelos Planos de Saúde.
• Medicamentos com registro na Anvisa.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde ou SUS?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves, como o câncer, reumatismo, entre outros.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano ou SUS, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie o medicamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando a medida liminar para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, quando há urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
Quando existe a obrigação legal do custeio, por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, buscando garantir o melhor estado de saúde do paciente.
É possível pedir o reembolso do valor se o medicamento foi custeado de forma particular?
Diante da urgência e necessidade do tratamento, perante uma negativa de custeio do Plano de Saúde, muitas famílias acabam se unindo para custear o medicamento de forma particular.
Nesses casos, é importante destacar que o paciente tem direito de pedir o reembolso integral dos valores. Isso porque a negativa de cobertura é considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Anvisa. Com o auxílio de um advogado, o Plano pode ser condenado a devolver os valores, atualizados.
Conclusão:
A liminar é uma ferramenta essencial para garantir acesso rápido a medicamentos negados pelo plano de saúde, especialmente em situações graves como câncer, doenças raras e tratamentos de alto custo.
Por isso, além de contar com relatórios médicos bem fundamentados, é fundamental procurar uma advocacia especializada em Direito da Saúde, que poderá preparar a ação de forma estratégica e buscar garantir o tratamento. Vale lembrar que a Justiça é favorável aos direitos do consumidor.
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