O que fazer quando o plano autoriza apenas parte do tratamento?
Saiba por que a autorização parcial é considerada abusiva e como garantir o tratamento completo.
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Muitos pacientes recebem a notícia de que o plano de saúde autorizou o tratamento, mas apenas em parte: limitando sessões, excluindo medicamentos complementares, materiais cirúrgicos ou autorizando apenas algumas fases do procedimento.
Essa prática gera insegurança e pode comprometer a recuperação do paciente, principalmente em doenças graves como câncer, autismo, doenças raras ou degenerativas. Mas o que a Lei e a jurisprudência dizem sobre isso?
- Exemplos comuns de autorizações parciais;
- Autorização de apenas parte do tratamento oncológico, ou tratamento de doenças raras é permitido?
- O que diz a Lei sobre a negativa de material pelo Plano de Saúde?
- Tratamento para autismo negado parcialmente;
- Recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde?
- E se o medicamento/tratamento for custeado de forma particular?
Exemplos comuns de autorizações parciais:
• Terapias para autismo: plano autoriza só 20 sessões quando a prescrição é de atendimento contínuo.
• Tratamentos oncológicos: operadora fornece a medicação principal, mas não cobre remédios de suporte ou internação necessária.
• Cirurgias: autorizam o procedimento, mas não os materiais essenciais (próteses, órteses, stents, etc.).
• Doenças raras: plano cobre uma etapa, mas recusa outras fases do protocolo terapêutico.
Todas essas condutas podem ser contestadas.
Autorização de apenas parte do tratamento oncológico, ou tratamento de doenças raras é permitido?
O Plano de Saúde é obrigado a custear tratamento oncológico, ou para doenças raras quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer, e doenças raras, como Fibrose Cística, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), entre outros. Vale lembrar que sempre que houver a indicação médica, o Plano deve sim custear o medicamento, e tratamento em sua totalidade.
O que diz a Lei sobre a negativa de material pelo Plano de Saúde?
Os Planos de Saúde, normalmente, após a análise de sua Junta Médica, costumam negar alguns materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que acompanha o paciente, seja por divergência de quantidade, ou da característica do material. Entretanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa negativa é ABUSIVA e ILEGAL.
O Rol ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários no Brasil. Ou seja, os Planos de Saúde devem cobrir as doenças, tratamentos, e consequentemente, os materiais cirúrgicos necessários para a realização da cirurgia.
Ou seja, os Planos de Saúde DEVEM cobrir os materiais cirúrgicos.
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Tratamento para autismo negado parcialmente:
Não é raro que os Planos de Saúde sessões do tratamento para autismo, musicoterapia, equoterapia ou hidroterapia. Ou autorizem apenas em parte as sessões multidisciplinares, limitando o tratamento.
Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, desta forma, a negativa com base ausência de indicação no rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico.
E ainda, a resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, tratamentos e materiais cirurgicos, mesmo que o seu direito esteja assegurado pela Lei.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, tratamento ou material cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o tratamento indicado pelo médico. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
E se o medicamento/tratamento for custeado de forma particular?
Em muitos casos, diante da negativa do Plano de Saúde e da urgência da situação, a família arca com os custos do medicamento ou tratamento de forma particular. Nessas situações, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa indevida do plano.
É importante o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, pois é o profissional mais indicado, por conhecer a legislação específica, para buscar o seu direito na Justiça.
Conclusão:
Quando o plano autoriza apenas parte do tratamento, ele está descumprindo sua obrigação legal se houve indicação médica. Entretanto, a Justiça é favorável ao consumidor e tem garantido o custeio completo do Plano de Saúde. Não aceite uma negativa do Plano de forma passiva, especialmente em casos urgentes, corra atrás dos seus direitos.
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