Plano de saúde deve cobrir a embolização de Mioma Uterino?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Os miomas uterinos são uma condição bastante comum entre mulheres em idade reprodutiva e podem causar sintomas significativos, como dor pélvica, sangramento intenso, anemia e impacto direto na qualidade de vida. Em muitos casos, a embolização de mioma uterino é indicada como alternativa moderna, eficaz e menos invasiva do que cirurgias tradicionais.
Apesar disso, não é raro que planos de saúde neguem a cobertura do procedimento, alegando ausência no Rol da ANS ou defendendo a realização de cirurgia mais invasiva. O que muitas pacientes não sabem é que essa negativa nem sempre é legal.
Neste artigo, explicamos quando a embolização de mioma uterino deve ser custeada pelo plano de saúde e como agir diante da recusa.
O que é a embolização de mioma uterino?
Quando a embolização de mioma uterino é indicada?
O Plano de Saúde deve custear a embolização de mioma uterino?
É possível conseguir uma liminar para realizar a embolização de mioma uterino?
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e a gora?
O que é a embolização de mioma uterino?
A embolização de mioma uterino é um procedimento minimamente invasivo, realizado por médico especialista em radiologia intervencionista, que consiste na obstrução seletiva dos vasos sanguíneos que nutrem os miomas, levando à sua redução ou controle dos sintomas.
Entre as principais vantagens do procedimento estão:
• Menor risco cirúrgico e preservação do útero;
• Recuperação mais rápida e a redução de dor e sangramento;
• Alternativa eficaz à cirurgia convencional.
Justamente por essas características, a embolização é frequentemente indicada quando a cirurgia apresenta riscos ou quando a paciente deseja evitar procedimentos mais invasivos.
Quando a embolização de mioma uterino é indicada?
A indicação da embolização depende da avaliação médica individualizada, mas é comum em casos de:
• Miomas sintomáticos;
• Sangramento uterino intenso;
• Dor pélvica crônica;
falha ou contraindicação a tratamentos medicamentosos;
desejo de evitar histerectomia ou outras cirurgias invasivas.
A prescrição médica fundamentada é o principal elemento para definir a necessidade do procedimento.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Embolização do Mioma Uterino?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear a cirurgia de embolização.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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É possível conseguir liminar para realizar a embolização de mioma uterino?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar a embolização, especialmente quando:
• Há sangramento intenso ou dor significativa;
• Existe risco de agravamento do quadro;
• A cirurgia apresenta riscos maiores;
• A demora pode causar prejuízos à saúde da paciente.
A decisão urgente do juiz pode determinar o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde imediatamente. Decisões como essa, que envolvem a saúde do paciente, quando o processo é bem fundamentado podem ser deferidas em regra, de 24 horas até 72 horas.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a cirurgia robótica.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos e reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde para garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A embolização de mioma uterino é um procedimento moderno, eficaz e menos invasivo, amplamente utilizado no tratamento de miomas sintomáticos. Quando há indicação médica e necessidade clínica, o plano de saúde deve custear o procedimento, ainda que não conste expressamente no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
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