O plano de saúde deve cobrir o medicamento Danyelza para tratamento de neuroblastoma?
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Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Danyelza (naxitamabe) para tratamento de neuroblastoma, desde que haja prescrição médica. A recusa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
O Danyelza é um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento de neuroblastoma de alto risco recidivado ou refratário, especialmente em pacientes pediátricos. Apesar de ser um medicamento de alto custo, sua eficácia comprovada e aprovação pela Anvisa reforçam a obrigação dos planos de saúde em custeá-lo.
Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é o Danyelza e para que serve?
• O plano de saúde é obrigado a cobrir o Danyelza?
• O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
• A Justiça decide a favor do beneficiário?
O que é o Danyelza e para que serve?
O Danyelza (naxitamabe) é indicado para pacientes com neuroblastoma de alto risco que não responderam adequadamente a tratamentos anteriores. Ele atua ligando-se ao antígeno GD2, presente nas células do neuroblastoma, ajudando o sistema imunológico a reconhecer e destruir essas células cancerígenas.
A Anvisa aprovou o uso do Danyelza no Brasil em combinação com o sargramostim (GM-CSF) para pacientes a partir de um ano de idade com neuroblastoma recidivado ou refratário nos ossos ou na medula óssea .
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Danyelza?
Sim. Mesmo que o Danyelza ainda não esteja incluído no Rol de Procedimentos da ANS, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina que as operadoras devem cobrir tratamentos prescritos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o neuroblastoma.
Além disso, a jurisprudência brasileira considera o rol da ANS como exemplificativo, ou seja, estabelece uma cobertura mínima obrigatória, mas não limita o direito dos pacientes a tratamentos não listados, especialmente quando há respaldo médico e científico.
Além do mais, o medicamento foi registrado na Anvisa e indicado para o tratamento de de pacientes pediátricos de 1 ano de idade ou mais e pacientes adultos que apresentam neuroblastoma de alto risco recidivado ou refratário nos ossos ou na medula óssea que apresentaram resposta parcial, resposta mínima ou doença estável à terapia anterior.
Clique aqui e veja o registro.
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
Se o plano de saúde recusar a cobertura do Danyelza, siga estes passos:
Solicite a negativa por escrito: é um direito do beneficiário obter a justificativa formal da operadora.
Peça ao médico um relatório detalhado: explicando a necessidade do medicamento, quais tratamentos já foram realizados, a CID da doença, os riscos da não realização do tratamento.
Registre uma reclamação na ANS: pode ser realizada pelo site www.gov.br/ans ou pelo telefone 0800 701 9656.
Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde: esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento com o medicamento imediatamente, garantindo o início o mais rápido possível.
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A Justiça decide a favor do beneficiário?
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento com Danyelza, obrigando os planos de saúde a fornecerem o medicamento quando há prescrição médica.
Sim. A jurisprudência é clara: os planos de saúde não podem interferir na conduta médica.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2154266-71.2024.8.26.0000) que obriga o plano de saúde a custear o custeio do medicamento Naxitamabe/Danyelza para tratamento tumor abdominal neuroblastoma metastático estágio IV:
“Consta do relatório médico que o agravado foi diagnosticado com tumor abdominal Neuroblastoma estágio IV (metástases óssea e na medula óssea) e é refratário aos tratamentos quimioterápicos clássicos e usuais. Ficou comprovado que necessita com urgência da medicação que lhe foi prescrita (fls. 180/181 dos autos principais).”
“Importante ressaltar que incumbe ao médico do paciente prescrever o tratamento adequado, e não à operadora de plano de saúde. Além disso, o risco de dano ao paciente ante a situação retratada é real. A possibilidade de melhora trazida pelo tratamento recomendado deve ser plenamente ofertada, a fim de estabelecer uma mínima qualidade de vida ao autor.”
“Quanto à probabilidade do direito, esta Corte de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” Súmula 102.”
“E os motivos que ensejaram a negativa de cobertura aparentemente violam entendimento já consolidado nesta Corte de Justiça, nos termos da Súmula 95: “Súmula 95. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Clique aqui e veja a decisão na íntegra.
Ou seja, quem decide o tratamento é o médico assistente, não o plano de saúde. Cabe a ele escolher a técnica mais adequada para o quadro clínico da paciente, e não à operadora impor alternativas com base em critérios administrativos. A negativa, nesse caso, é indevida.
Além disso, quando a negativa causa sofrimento, agravamento do quadro ou atraso no tratamento, o plano pode ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Conclusão:
O Danyelza representa uma esperança significativa para pacientes com neuroblastoma de alto risco. Com a prescrição médica adequada e o registro na Anvisa, os planos de saúde têm a obrigação legal de custear o tratamento. Em caso de negativa, é fundamental buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao medicamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
