Plano de saúde deve custear cirurgia bariátrica?
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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Embora a cirurgia bariátrica seja uma alternativa consolidada para o tratamento da obesidade, muitas das vezes considerada essencial, e indicada pelo médico que acompanha o paciente, não é raro que o Plano de Saúde negue o seu custeio, com as mais diversas justificativas, como “cláusulas contratuais”, “carência”, ou “tratamento de alto custo”.
Essa negativa do Plano de Saúde é válida? Quais são os direitos do cliente que paga a mensalidade todos os meses? Neste artigo abordaremos o tema, e explicaremos como agir diante de uma negativa.
O que é a Cirurgia Bariátrica e quando é indicada?
A cirurgia bariátrica, popularmente conhecida como redução de estômago, é um procedimento indicado para pacientes com obesidade grave ou comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono e problemas cardiovasculares. Não se trata de uma cirurgia estética, mas sim de um tratamento de saúde essencial, recomendado quando outros métodos de emagrecimento, como dieta e exercícios, não trouxeram resultados eficazes.
A indicação é feita por médicos especialistas após avaliação clínica rigorosa, seguindo critérios médicos e nutricionais.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Bariátrica?
Sim. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória nos casos em que o paciente atenda aos critérios clínicos estabelecidos.
Isso significa que, havendo prescrição médica e preenchendo os requisitos técnicos (como índice de massa corporal e laudos médicos), o plano não pode se recusar a custear o procedimento.
Principais exigências para a cobertura:
Embora o plano seja obrigado a custear a cirurgia, a cobertura está vinculada a alguns critérios da ANS, como:
• Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40, ou acima de 35 com comorbidades associadas;
• Realização de exames clínicos, nutricionais e psicológicos;
• Laudo médico indicando a necessidade da cirurgia;
• Idade mínima de 18 anos e máxima de 65 anos, salvo exceções justificadas.
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Recebeu uma Negativa da bariátrica do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos essenciais, como a cirurgia bariátrica ou a reparadora pós bariatrica com as mais diversas justificativas. Entretanto, essa negativa pode ser abusiva.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade da cirurgia bariátrica.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como a Justiça entende o tema:
A obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).
As enfermidades listadas na classificação internacional de doenças devem ser obrigatoriamente custeadas pelo Plano de Saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98). A Justiça entende em regra, que a operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade.
Vejamos uma decisão nesse sentido:
“2. A autora é segurada do plano de saúde apelante, sendo portadora de obesidade grau II, com IMC acima de 35 kg/m², associada a diversas comorbidades em razão disto, a exemplo de pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono e dislipidemia. 3. Foi solicitada ao plano de saúde autorização para a realização de cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS. 4. O procedimento foi indicado por médicos e demais profissionais de saúde, que assinalaram a imprescindibilidade na realização da intervenção, diante do quadro de saúde da paciente, observados os laudos de nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cirurgião geral. Os esclarecimentos e documentos trazidos pela autora demonstram que a beneficiária satisfaz plenamente aqueles requisitos. 5. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se indevida a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelada, acentuando a necessidade do procedimento em apreço.” (Acórdão 1842717, 0714844-58.2022.8.07.0005, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D’ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no DJe: 24/4/2024).
Conclusão:
A cirurgia bariátrica é um procedimento essencial para pacientes que enfrentam a obesidade e suas graves consequências. Quando há prescrição médica e preenchimento dos critérios da ANS, o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia.
Se houver negativa, o consumidor pode recorrer ao Judiciário para garantir o procedimento, muitas vezes de forma rápida, por meio de uma decisão liminar. O direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas abusivas e interesses financeiros das operadoras.
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