Meu plano de saúde negou o medicamento porque não está no rol da ANS. E agora?
Saiba quando a negativa do plano de saúde é ilegal e como exigir o fornecimento do medicamento prescrito pelo seu médico.
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Muitos pacientes em tratamento de doenças graves se deparam com a negativa do plano de saúde ao solicitar um medicamento prescrito pelo médico. A justificativa mais comum das operadoras é de que o remédio não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Essa situação gera insegurança e, muitas vezes, coloca em risco a vida do beneficiário. Mas será que o plano pode agir assim? O que diz a lei e a jurisprudência sobre o assunto? Neste artigo você irá entender a cobertura do Plano de Saúde.
O que é o Rol da ANS e qual sua função?
O Rol da ANS é uma lista de procedimentos, terapias e medicamentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar considera como cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.
O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, entre outros.
Entretanto, não significa que tratamentos fora dessa lista sejam proibidos ou que o plano não tenha responsabilidade de custeá-los, desde que atendidos critérios específicos.
Vejamos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/22:
O Rol serve como referência mínima, não limitadora da cobertura obrigatória, tratamentos e medicamentos fora do rol são possíveis quando:
• Prescrito por médico assistente;
• Comprovada eficácia científica baseada em evidências;
• Recomendado por órgão técnico nacional ou internacional, como Conitec ou órgão equivalente.
Medicamentos com registro na ANVISA devem ser custeados pelo Plano?
Sim! O registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é a autorização oficial que permite a comercialização de medicamentos no Brasil. Para ser aprovado, o remédio passa por uma análise técnica rigorosa de segurança, eficácia e qualidade.
Ou seja, se o medicamento tem registro na ANVISA, ele é legal e apto ao uso terapêutico no país. Por isso, os planos de saúde não podem alegar que ele é “experimental” ou “não reconhecido” como justificativa para negar cobertura.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS.
Exemplos de medicamentos fora do rol que têm sido garantidos judicialmente:
• Medicamentos para o tratamento de Câncer ainda não incluídos no rol da ANS.
• Imunoterápicos como Nivolumabe e Pembrolizumabe;
• Medicamentos para doenças raras e síndromes genéticas;
• Terapias off label, quando há respaldo científico;
• Medicamentos de alto custo aprovados pela Anvisa, mas ainda não incluídos no rol da ANS.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento não está no rol da ANS não deve ser aceita passivamente. O rol é apenas uma referência mínima, e a Justiça tem reiteradamente decidido a favor dos pacientes quando há prescrição médica e respaldo científico.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. O plano de saúde pode negar todo medicamento fora do rol da ANS?
Não. Se houver indicação médica fundamentada e respaldo científico, a negativa pode ser considerada abusiva.
2. Preciso esperar o processo terminar para receber o medicamento?
Não. É possível ingressar com pedido de liminar para que o juiz determine o fornecimento imediato do medicamento prescrito.
3. Posso pedir indenização por danos morais?
Sim. Quando a negativa coloca em risco a saúde ou a vida do paciente, a Justiça costuma reconhecer o direito à indenização.
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