Plano de saúde pode negar tratamento fora do Rol da ANS?
Entenda o que mudou com a Lei nº 14.454/22, e o que fazer diante de uma negativa.
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Por muitos anos, beneficiários de planos de saúde enfrentaram negativas de cobertura com a justificativa de que determinado tratamento ou medicamento “não constava no Rol da ANS”. Essa situação, infelizmente comum, gerava incertezas jurídicas e impunha barreiras no acesso à saúde. No entanto, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, essa realidade começou a mudar.
Após a mudança legislativa, o Rol da ANS é considerado apenas uma referência, e os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não listados quando prescritos por médico e respaldados por evidência científica ou recomendações técnicas.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
Essa lista é voltada aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados planos “novos” ou adaptados à Lei nº 9.656/98).
O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, entre outros.
O que mudou com a Lei nº 14.454/2022?
A Lei nº 14.454/22, sancionada em 22 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98, transformando o caráter do Rol da ANS de taxativo, ou seja, uma lista fechada para exemplificativo. Isso significa que o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir tratamentos não previstos na lista, desde que atendidos critérios específicos.
Vejamos os critérios estabelecidos pela Lei:
O Rol serve como referência mínima, não limitadora da cobertura obrigatória, tratamentos fora do rol são possíveis quando:
• Prescrito por médico assistente;
• Comprovada eficácia científica baseada em evidências;
• Recomendado por órgão técnico nacional ou internacional, como Conitec ou órgão equivalente.
Situações em que o plano NÃO pode negar cobertura:
Conforme esclarecido, o Rol da ANS é uma lista de cobertura mínimas obrigatórias, por tanto, o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos que estão no Rol da ANS, quando houver prescrição médica.
A respeito dos tratamentos e medicamentos que não estão no Rol da ANS, o Plano não deve recusar o custeio quando:
• O tratamento for prescrito por medico habilitado; houver base científica comprovada ou recomendação técnica qualificada; não houver alternativa eficaz prevista no rol.
• Já quando de se trata de medicamentos, especialmente de alto custo, quando houver o registro na ANVISA, o Plano pode ser obrigado a custear, mesmo que não estejam no Rol da ANS.
Esse novo entendimento resguarda especialmente pacientes com doenças raras ou tratamentos inovadores.
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O que fazer em caso de negativa com base no Rol da ANS?
Se o plano de saúde negar um procedimento ou medicamento alegando que ele não está previsto no Rol da ANS, é importante que o paciente siga os seguintes passos para garantir o seu direito:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Junte a negativa de cobertura do tratamento médico, fornecida pelo Plano de Saúde e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O Rol da ANS é um instrumento importante para regular os planos de saúde e garantir uma cobertura mínima padronizada. No entanto, ele não pode ser interpretado como uma barreira absoluta ao acesso à saúde.
Com a legislação atual, é possível discutir judicialmente a cobertura de tratamentos fora do Rol, desde que exista fundamentação médica, respaldo técnico e ausência de alternativas eficazes. Em caso de negativa, procure orientação jurídica o quanto antes. Muitas vezes, o caminho judicial é a única forma de assegurar o tratamento necessário e proteger o seu direito à saúde.
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