Procedimento não autorizado pela Unimed? Saiba o que fazer!
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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Ao contratar um Plano de Saúde como a Unimed, ou qualquer outro plano, a expectativa do beneficiário é poder utilizar dos serviços, principalmente nos momentos em que mais necessita. Entretanto, infelizmente, não é raro o consumidor se deparar com uma negativa de custeio.
A não autorização, ou seja, a negativa da Unimed em custear um procedimento ou tratamento pode se dar por diversas razões, deixando o consumidor confuso a respeito dos seus direitos e da cobertura do Plano.
Neste artigo iremos explicar como se dá a cobertura do Plano, os procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória e o que fazer diante de uma negativa abusiva de custeio.
• A Unimed pode negar procedimentos e tratamentos?
• O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
• Recebi uma negativa de custeio da Unimed, e agora?
• Em quanto tempo é possível obter o tratamento ou medicamento negado?
A Unimed pode negar procedimentos e tratamentos?
Existe uma legislação específica que regula os Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e impõe regras para o custeio de procedimentos e tratamentos, e a cobertura dos Planos, seja ela obrigatória ou não.
Ou seja, existem procedimentos que são de cobertura obrigatória dos Planos de Saúde, incluindo, a Unimed. Isso quer dizer que algumas negativas de custeio podem ser abusivas, e consequentemente, revertidas judicialmente.
As negativas de cobertura normalmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
c) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
d) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
É importante que, sempre que um procedimento ou tratamento for negado, principalmente quando este for de urgência ou de alto custo, consultar um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde para entender se a negativa é abusiva ou não, e quais são os meios para obter o tratamento pelo Plano. Infelizmente, na prática, os Planos de Saúde negam procedimentos que deveriam ser custeados, essa prática pode acarretar gastos indevidos pelos beneficários. É importante ficar atento.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, medicamentos, exames e consultas dispostos no rol. Entretanto, se o tratamento, medicamento não está no Rol, não significa que não deve ser custeado, isso porque o rol é apenas uma referência e não pode limitar o melhor tratamento para o paciente. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
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Recebi uma negativa de custeio da Unimed, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento ou tratamento prescritoprescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Em quanto tempo é possível obter o tratamento ou medicamento negado?
Tratamentos, procedimentos cirúrgicos ou medicamentos que são de necessidade imediata, ou seja, precisam ser realizados ou fornecidos com urgência podem tornar possível o pedido de uma liminar judicialmente.
Quando comprovado o direito do paciente e a urgência da situação clínica, a liminar pode ser deferida pelo magistrado no perídodo de 24 horas até 72 horas, determinando o fornecimento do medicamento ou tratamento ao paciente. Um advogado especializado pode orientar o paciente e sua família de forma adequada, buscando conseguir o tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
Receber uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é um desafio, mas você não está desamparado. A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas, e a Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes. Devem ser custeados todos os procedimentos presentes no Rol da ANS, mas não só eles, como explicamos aqui.
Se você recebeu uma negativa em 2025, siga os passos descritos acima e busque orientação jurídica especializada. Garantir o acesso a tratamentos essenciais é um direito que deve ser respeitado.
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