Procedimento não autorizado pelo Convênio?
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano de Saúde.
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Ter um plano de saúde é, para muitos brasileiros, uma forma de garantir acesso mais rápido e eficiente a exames, consultas e procedimentos médicos. No entanto, não são raras as situações em que o beneficiário se depara com a frustração de ter um procedimento negado pelo convênio, mesmo quando há prescrição médica clara.
Quando um procediemnto não é autorizado, ou seja, negado, surgem dúvidas importantes: o que fazer? É possível reverter a decisão? Quais são os direitos do paciente? Neste artigo, vamos explicar em detalhes como agir diante da recusa de cobertura pelo plano de saúde.
• Como funciona a cobertura dos Planos de Saúde?
• O Plano de Saúde pode negar procedimentos?
• Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Como funciona a cobertura dos Planos de Saúde?
A regulamentação dos planos de saúde no Brasil é disciplinada principalmente pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os direitos e deveres das operadoras e dos consumidores, definindo as coberturas obrigatórias, regras contratuais e condições de atendimento. Complementando essa legislação, a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é essencial para garantir a fiscalização e o equilíbrio nas relações entre usuários e operadoras.
A ANS edita diversas resoluções normativas que regulamentam temas como prazos de atendimento, cobertura mínima obrigatória, reajustes de mensalidade e carências contratuais. Uma das normas mais relevantes é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define os tratamentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.
Ou seja, todos os procedimentos, tratamentos e medicamentos que estão no Rol da Ans devem ser custeados pelos Planos de Saúde. O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano.
O Plano de Saúde pode negar procedimentos?
Os planos de saúde não podem negar procedimentos que estejam amparados por prescrição médica devidamente fundamentada, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais à saúde e à vida do paciente.
Os procedimentos presentes no Rol da ANS devem obrigatoriamente ser custeados pelos Planos de Saúde, quando houver indicação médica, uma negativa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
Procedimentos que não estão presentes no Rol da ANS podem ser custeados sim, quando houver indicação médica. Isso porque, entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Para que procedimentos fora do Rol da ANS sejam custeados, é importante comprovar alguns requisitos, como:
1. Existência de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;
2. Recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos (como Conitec ou FDA);
3. Existência de prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica;
4. Inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis no Rol.
Ou seja, mesmo que o tratamento não esteja formalmente listado pela ANS, ele pode ser garantido judicialmente, desde que atenda esses critérios e haja comprovação da necessidade médica individualizada.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os planos de saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento/procedimento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
Embora os planos de saúde estejam sujeitos a regras específicas estabelecidas pela Lei nº 9.656/98 e pelas normativas da ANS, essas normas existem justamente para proteger o consumidor e garantir que o acesso à saúde suplementar ocorra de forma justa, segura e eficiente.
A negativa de procedimentos indicados por profissionais habilitados, quando fundamentada apenas em critérios administrativos ou na ausência do procedimento no rol da ANS, pode configurar prática abusiva. Por isso, é fundamental que o beneficiário conheça seus direitos e, diante de uma negativa indevida, busque orientação jurídica para assegurar o tratamento necessário.
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