Recebeu uma negativa de custeio do Plano de Saúde? Entenda seu direito
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento, exame ou medicamento, é importante saber: você pode ter direito ao custeio, mesmo após a negativa.
Últimas Postagens:
Receber uma negativa do plano de saúde é frustrante, especialmente quando envolve algo essencial para sua saúde ou de um familiar. Seja um exame de urgência, um medicamento de alto custo ou até uma cirurgia recomendada por um médico, a recusa por parte da operadora pode parecer o fim da linha, mas não é.
Muitos consumidores não sabem que grande parte das negativas é indevida e pode ser revertida, inclusive com decisões liminares rápidas da Justiça. Neste artigo, você vai entender quais são os direitos do paciente, quando a negativa é considerada abusiva e o que fazer para garantir o tratamento necessário. Veja os tópicos:
• O que diz a Lei?
• O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
• Procedimentos fora do Rol da ANS podem ser custeados?
• Medicamentos com registro na ANVISA devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
• Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
O que diz a Lei?
A legislação brasileira protege o consumidor em relação aos serviços de saúde. A principal norma que rege os planos de Saúde é a Lei nº 9.656/98, além do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Essas normas proíbem práticas abusivas, como a negativa sem justificativa clara, ou a recusa de cobrir tratamentos indicados por médicos devidamente habilitados, quando estes estão no Rol da ANS.
A estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). E por fim, a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, quanto a técnica utilizada, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
Essa lista é voltada aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados planos “novos” ou adaptados à Lei nº 9.656/98).
O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, entre outros.
Procedimentos fora do Rol da ANS podem ser custeados?
Sim! É importante ressaltar que o Rol da ANS é uma referência mínima, e não uma lista fechada. Desde 2022, com a Lei nº 14.454, os planos podem ser obrigados a cobrir procedimentos fora do Rol, desde que tenham eficácia comprovada, indicação médica e respaldo em órgãos técnicos.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) afirma que, havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Medicamentos com registro na ANVISA devem ser custeados pelo Plano de Saúde:
Embora os Planos neguem medicamentos com a justificativa de que não se encontram no Rol da ANS, de acordo com a Lei 9.656/98, toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS.
Especialmente, medicamentos para doenças consideradas graves, como medicamentos oncológicos, quimioterapia (ainda que de uso domiciliar), reumatismos, dermatite atópica, entre outros.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento ou tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa de procedimento, medicamento ou tratamento do seu Plano de Saúde, não é o fim da linha, busque orientação jurídica especializada e o seu direito pode ser garantido judicialmente, inclusive com um pedido liminar para autorização imediata. A saúde e o bem-estar não podem esperar.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O plano pode negar cobertura porque o tratamento está fora do Rol da ANS?
Essa justificativa não é suficiente e pode ser considerada abusiva. O Rol é apenas uma referência, e a Justiça pode obrigar a cobertura do tratamento, medicamento ou procedimento cirúrgico.
2. Posso conseguir o tratamento mesmo estando em período de carência?
Em casos urgentes, sim. A carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas. Após esse peíodo, o atendimento deve ser fornecido pelo Plano de Saúde.
3. O plano pode negar medicamentos de uso domiciliar?
Não, em todos os casos. Medicamentos orais contra câncer, por exemplo, e outras doenças graves, devem ser cobertos mesmo se usados em domicílio.
4. E se o plano for coletivo empresarial? Os direitos são os mesmos?
Sim. A jurisprudência tem reconhecido os mesmos direitos aos beneficiários de planos coletivos.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
