Reembolso Negado pelo Plano de Saúde? Saiba o que fazer
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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Quando um consumidor contrata um Plano de Saúde a expectativa é utilizar de todos os serviços disponíveis, como consultas, exames, e procedimentos sempre que houver necessidade. Entretanto, nem sempre a Operadora do Plano de Saúde possui todos os especialistas, hospitais e clínicas especializados em sua rede credenciada. Nesses casos, é possível buscar atendimento fora da rede e solicitar o reembolso das despesas.
E quando o reembolso é negado pela Operadora mesmo em casos obrigatórios? Iremos explicar os direitos dos beneficiários e o que fazer diante de uma negativa de reembolso.
• Quando o reembolso é obrigatório?
• O que diz a legislação e os entendimentos judiciais?
• Recebi uma negativa de reembolso do Plano, e agora?
• Perguntas Frequentes.
Quando o Reembolso é obrigatório?
O reembolso é uma garantia prevista em Lei para proteger o consumidor em situações específicas, como a ausência de prestadores disponíveis, ou quando ocorre um atendimento em caráter de urgência ou emergência.
Esse direito é amparado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e por decisões dos tribunais superiores, que reconhecem que o paciente não pode ser penalizado pela falta de estrutura da operadora ou por limitações contratuais abusivas.
O reembolso é obrigatório, mesmo se não constar no contrato, quando:
• Não há prestador habilitado na rede credenciada no município;
• O paciente precisa ser atendido com urgência ou emergência fora da rede contratada;
• A operadora omite indicação de prestador ou nomeia profissional inadequado, tornando impossível o atendimento pela rede.
O que diz a legislação e os entendimentos judiciais?
A Lei 9.656/98, art. 12, inciso VI, assegura reembolso em casos emergenciais fora da rede; vejamos:
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
No REsp 1.286.133, a Terceira Turma reconheceu que o Plano de Saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, mesmo se o contrato excluir expressamente a cobertura em hospitais ou clínicas (estabelecimentos) nessa categoria. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.
A Ministra Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 1.990.471, afirmou:
Se a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
A legislação ampara o consumidor quanto ao reembolso das despesas, quando o atendimento for realizado fora da rede credenciada pela falta de especialistas, clínina e hospital especializado ou omissão ao indicar prestador apto.
Vale lembrar que após a documentação entregue ao Plano, o mesmo tem o prazo de 30 dias para efetuar o reembolso.
Já o consumidor tem até 10 anos para solicitar, judicialmente, o reembolso.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebi uma negativa de Reembolso do Plano, e agora?
Infelizmente tem se tornado comum a Operadora negar o reembolso das despesas, mesmo em casos obrigatórios, deixando o beneficiário confuso e no prejuízo.
É importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Junte documentos: relatórios médicos, notas fiscais, comprovantes de pagamento dos procedimentos, consultas e exames realizados fora da rede credenciada, assim como qualquer prova que demonstre a insuficiência do atendimento da sua rede credenciada.
2. Obtenha a negativa de cobertura do reembolso por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso para buscar o reembolso do valor devido pelo seu Plano de Saúde.
Conclusão:
Pagar por atendimento fora da rede credenciada não significa perder seus direitos. Se não houve prestador apto na rede, ou em casos urgentes, o reembolso é direito garantido por lei, independentemente de previsão contratual. Documente tudo, e principalmente, não deixe de buscar orientação jurídica especializada caso o plano dificulte ou negue o pagamento.
Você merece ser ressarcido de forma justa e rápida, e seu direito está amparado legalmente.
Perguntas Frequentes:
1. Posso pedir reembolso se estou em emergência fora da rede?
Sim. Em caso de urgência ou emergência, o plano deve reembolsar integralmente mesmo sem previsão contratual.
2. Quanto tempo para reembolsarem após envio dos documentos?
Até 30 dias, conforme regulamentação da ANS.
3. Por quanto tempo posso insistir judicialmente?
O prazo para entrar com ação judicial é de até 10 anos após o atendimento ou pagamento.
4. Posso buscar reembolso mesmo sem previsão no contrato?
Sim. Apesar de não estar previsto, a legislação e a jurisprudência garantem o direito em casos emergenciais ou sem prestadores disponíveis.
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