Tepadina® (Tiotepa) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e entenda o que fazer diante de uma negativa.
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O Tepadina® (Tiotepa) é um medicamento utilizado principalmente em tratamentos oncológicos, como leucemia, linfomas, e utilizado antes de transplantes de medula óssea. O medicamento tem um alto custo, dificultando o acesso direto pelo paciente. Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear esse tratamento?
O que é o Tepadina® (Tiotepa) e para que serve?
O Tepadina® é um quimioterápico indicado em regimes de condicionamento antes de transplantes de células-tronco hematopoéticas, especialmente em casos de linfomas, leucemias e outros tipos de câncer. Trata-se de um medicamento essencial em determinados protocolos médicos e que pode representar a única alternativa eficaz para determinados pacientes.
O custo do medicamento pode ultrapassar R$25.000,000 (vinte e cinco mil reais), e por ser de uso hospitalar e registrado na Anvisa, ele se enquadra nos critérios legais de cobertura obrigatória.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Tepadina® (Tiotepa)?
Sim, os Planos de Saúde são obrigados a custear o Tiopepa quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade de cobertura está fundamentada na Lei e nos entimentos judiciais.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
E ainda, embora o medicamento não esteja incluído no Rol da ANS, após a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Isso quer dizer que, quando indicado pelo médico e com eficácia comprovada, medicamentos fora do Rol devem ser fornecidos pelos Planos de Saúde.
O medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. E vale ressaltar que o Tiopepa possuí o registro e tem sua eficácia comprovada.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
A medida liminar é uma decisão temporária, onde o juiz analisa o direito do paciente, a necessidade do tratamento, e especialmente se existe o risco no estado de saúde, em que a demora do fornecimento prejudicaria o paciente. Por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, pois existe a obrigação legal do custeio.
É possível pedir o reembolso do valor se o medicamento foi custeado de forma particular?
Diante da urgência e necessidade do tratamento, perante uma negativa de custeio do Plano de Saúde, muitas famílias acabam se unindo para custear o medicamento de forma particular.
Nesses casos, é importante destacar que o paciente tem direito de pedir o reembolso integral dos valores. Isso porque a negativa de cobertura é considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Anvisa. Com o auxílio de um advogado, o Plano pode ser condenado a devolver os valores, atualizados.
Conclusão:
O Tepadina® (Tiotepa) é um medicamento essencial em protocolos oncológicos, e os planos de saúde não podem negar a sua cobertura quando houver prescrição médica. A negativa é considerada ilegal e abusiva.
Portanto, é fundamental que o paciente busque seus direitos, e, diante de uma recusa, conte com o apoio de uma advocacia especializada em saúde, que poderá agir rapidamente para garantir o tratamento adequado.
Perguntas Frequentes (FAQ):
1. O que é o Tepadina® (Tiotepa)? O Tepadina® é um quimioterápico utilizado em regimes de condicionamento antes de transplantes de medula óssea e no tratamento de alguns tipos de câncer. É considerado um medicamento de alto custo e de uso hospitalar.
2. O plano de saúde é obrigado a custear o Tepadina®? Sim. Havendo prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o medicamento, mesmo que ele não esteja listado no Rol da ANS. A Justiça entende que a negativa é abusiva.
3. A cobertura depende de estar no Rol da ANS?
Não. O Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita o acesso a outros tratamentos necessários e eficazes, desde que devidamente prescritos.
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