Timpanotomia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A timpanotomia é um procedimento cirúrgico indicado principalmente em casos de otite média com efusão persistente, perfuração timpânica, drenagem de secreções e colocação de tubos de ventilação (drenos).
Muitos pacientes, especialmente crianças, necessitam desse tratamento para evitar perda auditiva, infecções recorrentes e prejuízos no desenvolvimento da fala. Porém, não é raro que os planos de saúde neguem a cobertura sob alegação de não estar no rol da ANS ou de que existem tratamentos alternativos.
O que é a Timpanotomia?
A timpanotomia é uma cirurgia do ouvido médio, realizada com anestesia, que tem como principais finalidades:
• Drenar líquidos acumulados atrás do tímpano;
• Inserir tubos de ventilação para equalizar a pressão e evitar infecções;
• Corrigir problemas de audição decorrentes de otite média crônica.
O procedimento está previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) e é realizado tanto em adultos quanto em crianças.
O plano de saúde é obrigado a custear a Timpanotomia?
Sim. De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos médicos reconhecidos, quando indicados por profissional habilitado.
Ainda, devem ser cobertos obrigatoriamente pelos Planos de Saúde os procedimentos que estiverem no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, e a “Timpanotomia para tubo de ventilação” e “Timpanotomia Exploradora” estão presentes, devendo ser custeadas. Uma negativa do Plano nesses casos é considerada abusiva e ilegal.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos cirúrgicos e materiais, mesmo que a sua cobertura esteja assegurada pela Lei.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade da realização do procedimento.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o tratamento indicado pelo médico. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
E se o procedimento for custeado de forma particular?
Em muitos casos, diante da negativa do Plano de Saúde e da situação, a família arca com os custos do procedimento de forma particular. Nessas situações, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa indevida do plano.
O valor médio do procedimento varia entre R$4.800,00 e R$11.000,00. É indicado o auxílio de um advogado especialista para garantir o seu direito, e uma possível indenização pela negativa indevida.
Conclusão:
A timpanotomia é um procedimento essencial para tratar problemas auditivos e prevenir complicações em crianças e adultos. O plano de saúde tem obrigação legal de custeá-la, e a negativa de cobertura é considerada abusiva.
Por isso, se houver recusa, o paciente deve buscar apoio especializado para exigir seu direito, garantindo acesso rápido ao procedimento.
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