Tratamento autorizado, mas o plano não entrega: isso é ilegal?
Entenda o seus direitos e o que fazer nessa situação.
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É comum que pacientes recebam a autorização do plano de saúde para realizar cirurgias, exames ou tratamentos contínuos, mas na prática enfrentem demora ou até descumprimento daquilo que já havia sido liberado.
Esse tipo de conduta gera insegurança, atrasa a recuperação do paciente e, em casos graves, pode colocar a vida em risco. A boa notícia é que a lei protege o consumidor contra esse tipo de omissão. Neste artigo iremos abordar o tema, nos seguintes tópicos:
O que diz a Lei:
A Lei 9.656/98 obriga os planos de saúde a garantirem cobertura integral de procedimentos médicos, hospitalares e medicamentos quando há prescrição médica e autorização concedida. Já o Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera abusiva qualquer conduta que dificulte ou impeça o acesso ao serviço já contratado.
Já quando a Operadora do Plano de Saúde não responde formalmente ao pedido de um exame, procedimento, cirurgia ou medicamento dentro do prazo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é caracterizada a “negativa tácita”.
A Justiça tem entendido que a demora ou a recusa após autorização, ou a demora em autorizar, configuram descumprimento contratual e podem gerar indenização por danos morais.
Qual o prazo máximo para a resposta do Plano de Saúde?
A Resolução Normativa nº 259 da ANS estabelece os seguintes prazos máximos para que os planos de saúde respondam às solicitações dos beneficiários:
• Consulta médica básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) em até 7 dias úteis;
• Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
• Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis.
• Exames laboratoriais simples: 3 dias úteis.
• Em até 10 dias úteis, para procedimentos mais complexos e internações eletivas;
• Urgências e emergências: Atendimento imediato.
Se o plano de saúde não fornecer uma resposta dentro desses prazos, fica caracterizada a negativa tácita, e o beneficiário pode buscar medidas legais para garantir seu direito ao atendimento.
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Quando o problema acontece:
Alguns exemplos comuns:
• Cirurgia autorizada, mas hospital alega falta de materiais fornecidos pelo plano;
• Medicamento de alto custo autorizado, mas não entregue no prazo;
• Terapias autorizadas, mas sem vagas oferecidas na rede credenciada;
• Exames essenciais liberados, mas sem agendamento efetivo pelo convênio.
Em todos esses casos, o paciente tem direito a exigir o cumprimento imediato da obrigação.
O que o paciente pode fazer:
Exigir da operadora um prazo formal para disponibilização do tratamento;
Solicitar a justificativa por escrito caso o serviço não seja prestado;
Registrar reclamação na ANS e no Procon;
Procurar um advogado especialista em Direito da Saúde para ajuizar ação, obrigando o Plano de saúde a cumprir a autorização de forma imediata, custeando o tratamento.
Conclusão:
Quando o plano de saúde autoriza um tratamento, ele não pode simplesmente deixar de entregar ou atrasar de forma injustificada. Isso fere a lei, o contrato e os direitos do consumidor.
Nessas situações, o paciente deve agir de forma rápida: registrar reclamações formais e, se necessário, buscar a Justiça com apoio de uma advocacia especializada para garantir o tratamento no tempo certo.
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