Ultomiris® (Ravulizumabe) deve ser custeado pelo Plano de Saúde
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano de Saúde.
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O Ultomiris® (Ravulizumabe) é um medicamento inovador e de alto custo, amplamente utilizado no tratamento de doenças raras e graves, como a Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) e a Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUa).
Apesar de sua importância para o controle da doença e melhora da qualidade de vida dos pacientes, muitos planos de saúde negam a cobertura alegando alto custo ou ausência do medicamento no Rol da ANS. Mas, do ponto de vista jurídico, essa negativa costuma ser considerada ilegal.
O que é o Ultomiris® (ravulizumabe)?
O Ultomiris® é um anticorpo monoclonal que age inibindo a proteína C5, controlando a ativação anormal do sistema complemento. Isso evita crises hemolíticas e reduz complicações graves das doenças raras para as quais é indicado.
Ele é aprovado pela Anvisa para o tratamento de:
• HPN – Hemoglobinúria Paroxística Noturna;
• SHUa – Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica.
O preço do medicamento varia entre R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a R$ 44.300,00 (quarenta e quatro mil e trezentos reais). Por se tratar de medicamento de alto custo, o suporte do plano de saúde é essencial.
Ultomiris® deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
SIM, os Planos de Saúde devem custear o Ultomiris® (Ravulizumabe)! Segundo a legislação brasileira, o fornecimento de medicamentos que constem no Rol da ANS é obrigação dos planos de saúde, especialmente nos casos em que o tratamento é prescrito por um médico e considerado essencial para a saúde do paciente.
Recentemente, no ano de 2024 o Ravulizumabe foi incluído no Rol da ANS com a indicação para uso no tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Mas deve ser custeado mesmo quando indicado para tratamento de outras doenças, até mesmo que diferente do indicado na bula.
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não constasse no Rol da ANS. No caso do Ravulizumabe possui o registro na ANVISA, que atesta sua eficiência. E deve ser custeado pelo Plano mesmo para indicações que não estejam no rol da ANS.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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E se o medicamento for custeado de forma particular?
Em muitos casos, diante da urgência, a família compra o medicamento com recursos próprios.
Nesses casos, quando o medicamento é custeado de forma particular, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa indevida do plano.
Nesses casos, também é importante o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, pois é o profissional mais indicado, por conhecer a legislação específica, para buscar o seu direito na Justiça.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer e outras.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
O Ultomiris® (ravulizumabe) é um medicamento essencial no tratamento de doenças raras e graves. Sua cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, e negativas baseadas em alto custo ou ausência no rol da ANS são consideradas abusivas.
Diante da recusa, é fundamental agir rápido: reunir documentos, registrar a reclamação e procurar uma advocacia especializada, que poderá garantir o acesso imediato ao tratamento.
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