Unimed pode negar cirurgia de urgência? Entenda seus direitos
Saiba como agir diante da recusa e garantir o procedimento com liminar judicial
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Receber uma negativa do plano de saúde é frustrante e desesperador, especialmente quando se trata de uma situação urgente e que necessita atendimento imediato. Quando a Unimed se recusa a autorizar uma cirurgia de urgência, o paciente não precisa e não pode esperar. Nesses casos, é possível obter uma liminar judicial para que o procedimento seja custeado de forma imediata, evitando riscos à vida ou à integridade física.
Neste artigo iremos abordar os direitos dos pacientes e o que fazer diante de uma recusa da Unimed para um atendimento ou procedimento cirúrgico de urgência.
O que é considerado cirurgia de urgência?
Cirurgias de urgência são aquelas que não podem ser adiadas sem que haja grave risco de agravamento do quadro clínico ou de morte. Exemplos incluem apendicectomia (remoção de apêndice inflamado), cirurgias cardíacas emergenciais, neurológicas, ortopédicas pós-trauma, entre outras.
Entretanto, vale lembrar que o caráter de urgência, normalmente, é definido pelo médico assistente, através de relatório e laudo médico, que constata a necessidade do procedimento e as possíveis sequelas da não realização.
Segundo a Lei nº 9.656/98, se caracterizam atendimentos de urgência e emergência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Ou seja, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas da contratação. E isso inclui o custeio da cirurgia necessária para salvar ou preservar a vida do paciente.
A negativa da Unimed é legal?
Não. A negativa de cirurgia de urgência, especialmente com base em argumentos como ausência no Rol da ANS ou suposta carência contratual, é considerada abusiva pela Justiça. A Unimed e os outros Planos de Saúde devem custear cirurgias de urgência e emergência.
Vejamos o entendimento fixado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:
“A cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas.”
O entendimento explícito na Lei e nos julgados reiterados é de que a cirurgia de urgência deve ser custeada obrigatóriamente pelos Planos de Saúde, e uma negativa seria abusiva e ilegal.
E se o paciente já pagou pela cirurgia?
Caso o paciente tenha custeado a cirurgia por conta própria, é possível solicitar o reembolso integral dos valores pagos. A Justiça reconhece o direito ao reembolso quando fica comprovada a urgência e a recusa indevida da operadora.
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Quando procurar um advogado?
Assim que houver a negativa. Quanto mais rápido forem reunidos os documentos e proposta a ação, maior a chance de sucesso imediato com a concessão da liminar.
Advogados especializados em Direito Médico e da Saúde estão familiarizados com esse tipo de processo e sabem como agir com rapidez, inclusive com um pedido urgente determinando a obrigatoriedade da cobertura.
O que fazer diante de uma negativa da Unimed?
Infelizmente, não é raro que os Planos de Saúde neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, sejam de urgência ou emergência ou até mesmo, materiais cirúrgicos que deveriam ser custeados.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade e urgência do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Conclusão
A cirurgia de urgência deve ser custeada pela Unimed mesmo durante o período de carência, desde que o contrato tenha mais de 24 horas e haja risco à vida ou à integridade do paciente.
Caso a operadora negue o procedimento, o paciente pode e deve buscar seus direitos com apoio jurídico, garantindo acesso ao tratamento necessário. A Justiça protege o consumidor.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. A Unimed pode alegar que o procedimento não está no Rol da ANS?
Não. Em situações de urgência, a ausência no Rol não justifica a recusa.
2. E se o hospital da Unimed se recusar a operar mesmo com liminar?
A Justiça pode aplicar multa e responsabilizar o hospital e a operadora pelo descumprimento da decisão, e até determinar a realização custeada pela Unimed em outro hospital, mesmo que não credenciado.
3. Posso ser reembolsado se paguei pela cirurgia?
Sim, desde que haja prova da urgência e da recusa indevida.
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