Plano de Saúde pode negar exame genético BRCA para câncer hereditário?

Entenda quando a cobertura é obrigatória, e como agir diante de uma negativa.

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Plano de Saúde pode negar exame genético BRCA para câncer hereditário?

Descobrir que existe histórico de câncer de mama ou de ovário na família gera uma preocupação legítima: será que eu também posso desenvolver a doença? O teste genético BRCA1 e BRCA2 é o exame que pode responder a essa pergunta. Ele identifica mutações nos genes responsáveis pelo reparo do DNA, que, quando alterados, aumentam significativamente o risco de câncer de mama, ovário, próstata e pâncreas.

Entretanto, ao receber a indicação do exame pelo oncologista ou geneticista, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde. As operadoras frequentemente alegam que o exame “não está no Rol” ou que o paciente “não preenche os critérios da DUT”. Na maioria dos casos, essas negativas são abusivas, pois o teste BRCA consta expressamente no Rol da ANS com cobertura obrigatória em diversas situações. Neste artigo, explicamos quem tem direito ao exame, e como agir diante de uma recusa.

Entenda: O teste genético BRCA1 e BRCA2 consta no Rol da ANS (DUT 110.7) com cobertura obrigatória em pelo menos nove situações clínicas diferentes. Além disso, quando o resultado identifica mutação, o plano é obrigado a cobrir as cirurgias redutoras de risco, como mastectomia e ooforectomia preventivas.

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O que é o exame genético BRCA1 e BRCA2?

Os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumores, responsáveis por produzir proteínas que ajudam a reparar danos no DNA das células. Quando uma pessoa herda uma mutação em um desses genes, o mecanismo de reparo falha, e as células ficam mais vulneráveis ao desenvolvimento de câncer.

Mulheres portadoras de mutação no BRCA1 têm risco de até 72% de desenvolver câncer de mama ao longo da vida (comparado a cerca de 12% na população geral) e de até 44% para câncer de ovário. Mutações no BRCA2 conferem risco de até 69% para câncer de mama e de até 17% para câncer de ovário. Homens com mutação no BRCA2 também apresentam risco aumentado de câncer de próstata e de mama masculino.

O teste genético identifica essas mutações por meio de uma amostra de sangue ou saliva. O resultado permite que o paciente e seu médico tomem decisões informadas sobre prevenção, acompanhamento intensificado ou, nos casos mais graves, cirurgias preventivas.

O exame BRCA está no Rol da ANS?

Sim. O teste genético para os genes BRCA1 e BRCA2 está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, na Diretriz de Utilização nº 110.7 (DUT 110.7), com cobertura obrigatória para as seguintes situações:

1. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios junto ao diagnóstico:

• Câncer de mama diagnosticado até os 50 anos;
• Câncer de mama triplo negativo em qualquer idade;
• Dois tumores primários de mama (bilateral ou na mesma mama);
• Câncer de mama em qualquer idade com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º grau com câncer de mama até os 50 anos, câncer de mama masculino, câncer de ovário, ou dois ou mais familiares do mesmo lado da família com câncer de mama, próstata (Gleason maior que 7) ou pâncreas em qualquer idade.

2. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário epitelial, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

3. Homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

4. Pacientes com câncer de pâncreas, quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

5. Pacientes com câncer de próstata (Gleason igual ou maior que 7), quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

6. Pacientes de origem judaica Ashkenazi com câncer de mama, ovário ou pâncreas, em condições específicas.

7. Pacientes maiores de 18 anos, com ou sem diagnóstico de câncer, quando há mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 já identificada em familiar de 1º, 2º ou 3º grau.

8. e 9. Pacientes com câncer de mama e estrutura familiar limitada, ou seja, quando há ausência de pelo menos duas mulheres familiares de 1º, 2º ou 3º graus que tenham vivido além dos 45 anos em uma das linhagens (materna ou paterna), incluindo pessoas que desconhecem dados de sua família biológica (adotados, por exemplo).

São nove situações de cobertura obrigatória. A DUT é ampla e abrange não apenas pacientes com diagnóstico de câncer, mas também familiares de portadores de mutação e pessoas sem diagnóstico prévio que atendam aos critérios clínicos e de histórico familiar.

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O que acontece quando o resultado dá positivo para mutação?

A DUT 110.7 do Rol da ANS prevê expressamente que, quando forem encontradas mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo em pacientes assintomáticos, a cobertura obrigatória inclui:

• Mastectomia redutora de risco (cirurgia preventiva para remoção das mamas), quando indicada pelo médico assistente;

• Reconstrução das mamas, nas mesmas condições de cobertura previstas para pacientes com diagnóstico de câncer;

• Salpingo-ooforectomia redutora de risco (cirurgia preventiva para remoção dos ovários e trompas), quando indicada pelo médico assistente.

Ressonância magnética das mamas anual, para as pacientes que optarem por não realizar a mastectomia preventiva

Isso significa que o plano de saúde é obrigado a cobrir toda a cadeia de cuidado: do exame genético, passando pela cirurgia preventiva, até o acompanhamento por imagem. A operadora não pode cobrir o exame e depois negar as medidas preventivas indicadas a partir do resultado.

Opinião médica x Plano de Saúde: quem decide a indicação do exame?

A indicação do teste genético é do médico assistente (oncologista, mastologista, ginecologista ou geneticista). O profissional avalia o histórico pessoal e familiar do paciente e determina se o exame é clinicamente indicado.

O STJ é firme: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).

A Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento ao estabelecer que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Ou seja, quando indicado por médico especializado, e estando no Rol da ANS, o exame deve ser custeado pelo Plano de Saúde.

O que fazer quando o plano negar o exame BRCA?

1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

2. Reúna a documentação médica completa. Peça ao seu médico um relatório detalhado contendo: o diagnóstico (com CID), o histórico familiar de câncer com grau de parentesco, idades e tipos de tumor, a indicação expressa do teste BRCA1 e BRCA2, o método de análise solicitado (sequenciamento NGS, MLPA), a explicação de qual critério da DUT 110.7 o paciente preenche.

3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a negativa e ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar a operadora a autorizar o exame. Em casos oncológicos, o tempo é fator crítico: o resultado do teste BRCA pode definir a estratégia de tratamento, incluindo a escolha de medicamentos e a indicação de cirurgias preventivas. O Judiciário tem concedido liminares com frequência nesses casos.

Conclusão:

O exame genético BRCA1 e BRCA2 é procedimento de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, com nove situações clínicas expressamente previstas na DUT 110.7. A cobertura abrange não apenas o teste em si, mas toda a cadeia de cuidado que se segue ao resultado positivo, incluindo cirurgias preventivas e acompanhamento por imagem.

Se o seu plano de saúde negou o teste genético BRCA não aceite a recusa. A atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode garantir a realização do exame e, quando necessário, de todas as medidas preventivas indicadas a partir do resultado. Quando se trata de câncer hereditário, a informação genética pode salvar vidas.

Sofia Ribeiro

Autora - OAB: 71615-DF

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O que é o exame genético BRCA1 e BRCA2?

Os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumores, responsáveis por produzir proteínas que ajudam a reparar danos no DNA das células. Quando uma pessoa herda uma mutação em um desses genes, o mecanismo de reparo falha, e as células ficam mais vulneráveis ao desenvolvimento de câncer.

O teste genético identifica essas mutações por meio de uma amostra de sangue ou saliva. O resultado permite que o paciente e seu médico tomem decisões informadas sobre prevenção, acompanhamento intensificado ou, nos casos mais graves, cirurgias preventivas.

O exame BRCA está no Rol da ANS?

Sim. O teste genético para os genes BRCA1 e BRCA2 está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, na Diretriz de Utilização nº 110.7 (DUT 110.7), com cobertura obrigatória para as seguintes situações:

1. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios junto ao diagnóstico:

2. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário epitelial, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

3. Homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

4. Pacientes com câncer de pâncreas, quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

5. Pacientes com câncer de próstata (Gleason igual ou maior que 7), quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

6. Pacientes de origem judaica Ashkenazi com câncer de mama, ovário ou pâncreas, em condições específicas.

7. Pacientes maiores de 18 anos, com ou sem diagnóstico de câncer, quando há mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 já identificada em familiar de 1º, 2º ou 3º grau.

São nove situações de cobertura obrigatória. A DUT é ampla e abrange não apenas pacientes com diagnóstico de câncer, mas também familiares de portadores de mutação e pessoas sem diagnóstico prévio que atendam aos critérios clínicos e de histórico familiar.

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O que acontece quando o resultado dá positivo para mutação?

A DUT 110.7 do Rol da ANS prevê expressamente que, quando forem encontradas mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo em pacientes assintomáticos, a cobertura obrigatória inclui:

Ressonância magnética das mamas anual, para as pacientes que optarem por não realizar a mastectomia preventiva

Isso significa que o plano de saúde é obrigado a cobrir toda a cadeia de cuidado: do exame genético, passando pela cirurgia preventiva, até o acompanhamento por imagem. A operadora não pode cobrir o exame e depois negar as medidas preventivas indicadas a partir do resultado.

Opinião médica x Plano de Saúde: quem decide a indicação do exame?

A indicação do teste genético é do médico assistente (oncologista, mastologista, ginecologista ou geneticista). O profissional avalia o histórico pessoal e familiar do paciente e determina se o exame é clinicamente indicado.

O STJ é firme: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).

A Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento ao estabelecer que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Ou seja, quando indicado por médico especializado, e estando no Rol da ANS, o exame deve ser custeado pelo Plano de Saúde.

O que fazer quando o plano negar o exame BRCA?

1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

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O que é o exame genético BRCA1 e BRCA2?

Os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumores, responsáveis por produzir proteínas que ajudam a reparar danos no DNA das células. Quando uma pessoa herda uma mutação em um desses genes, o mecanismo de reparo falha, e as células ficam mais vulneráveis ao desenvolvimento de câncer.

O teste genético identifica essas mutações por meio de uma amostra de sangue ou saliva. O resultado permite que o paciente e seu médico tomem decisões informadas sobre prevenção, acompanhamento intensificado ou, nos casos mais graves, cirurgias preventivas.

O exame BRCA está no Rol da ANS?

Sim. O teste genético para os genes BRCA1 e BRCA2 está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, na Diretriz de Utilização nº 110.7 (DUT 110.7), com cobertura obrigatória para as seguintes situações:

1. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios junto ao diagnóstico:

2. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário epitelial, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

3. Homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama, em qualquer idade e independentemente de histórico familiar.

4. Pacientes com câncer de pâncreas, quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

5. Pacientes com câncer de próstata (Gleason igual ou maior que 7), quando há dois ou mais familiares de 1º, 2º ou 3º grau do mesmo lado da família com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason igual ou maior que 7).

6. Pacientes de origem judaica Ashkenazi com câncer de mama, ovário ou pâncreas, em condições específicas.

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A DUT 110.7 do Rol da ANS prevê expressamente que, quando forem encontradas mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo em pacientes assintomáticos, a cobertura obrigatória inclui:

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A indicação do teste genético é do médico assistente (oncologista, mastologista, ginecologista ou geneticista). O profissional avalia o histórico pessoal e familiar do paciente e determina se o exame é clinicamente indicado.

O STJ é firme: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 14/11/2018).

A Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento ao estabelecer que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.

Ou seja, quando indicado por médico especializado, e estando no Rol da ANS, o exame deve ser custeado pelo Plano de Saúde.

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1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

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